“KEPERAWATAN
DASAR SECARA UMUM”
Asuhan
Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan
yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan sebagai
suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat
humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi klien.
Menurut
Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang ilmiah,
sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam rangka
pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian (Pengumpulan
Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan, Pelaksanaan
dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
Asuhan
keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut Abraham
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
Ø Kebutuhan fisiologis meliputi
oksigen, cairan, nutrisi
Ø Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
Ø Kebutuhan rasa cinta dan saling
memiliki
Ø Kebutuhan akan harga diri
Ø Kebutuhan aktualisasi diri
Berdasarkan
pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan Keperawatan merupakan
seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat
kesehatan yang optimal.
Dalam
aturan pembuatan angka kredit perawat, salah satu hal yang perlu diuraikan
lebih detil adalah tentang kategori tindakan perawat. Di sana disebutkan,
tentang Tindakan Keperawatan Dasar dan Tindakan Keperawatan Komplek. Masing
masing kelompok masih terbagi lagi menjadi kategori 1,2,3 dan 4. Memang sangat
rumit dan tidak erdefinisikan dengan baik, karena memang tidak menggunakan
bahasa standar perawat. Tapi walau begitu, karena pedoman yang digunakan saat
ini adalah pedoman itu, maka saya akan coba tuliskan dalam tulisan ini. Lain
waktu akan saya bandingkan dengan yang menggunakan SNL (Standar Bahasa
Keperawatan).
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori
I
- Menyiapkan dahak untuk pemeriksaan
- Menyiapkan hapusan tenggorok dan hidung
- Menyiapkan hapusan mata
- Meyiapkan hasil biopsi untuk pemeriksaan
- Menyiapkan cairan luka (pus) untuk pemeriksaan)
- Membersihkan tempat tidur
- Membuat larutan sabun
- membuat larutan lysol
- Membuat larutan saflon
- Mencuci tangan dengan cara biasa
- Mencuci tangan dengan cara desinfeksi
- Mencucui tangan dengan cara steril
- Desinfeksi
- Sterilisasi
- Memelihara peralatan dari logam
- Memelihara peralatan dari gelas
- Memelihara peralatan dari karet
- Menimbang berat badan
- Menolong memberikan urinal
- Memberikan obat melalui kulit
- Meneteskan obat tetes hidung
- Memberikan obat melalui selaput lendir saluran pencernaan
- Pengambilan urine biasa
- Memasang manset
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori
2
- Memberikan obat tetes mata
- Memberikan obat mata
- Irigasi mata
- Pemberian obat tetes telinga
- Pemberian obat tetes hidung
- Pemberian obat supositoria melalui anus
- Menyiapkan alat untuk mengumbah lambung
- Menyiapkan alat untuk mengumbah kandung kemih
- Menyiapkan cairan otak untuk pemeriksaan
- Menyiapkan cairan lambung
- Menyiapkan cairan rongga pleura
- Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan individu
- Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan keluarga
- Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan kelompok
- Menyiapkan alat peraga untuk penyuluhan kesehatan masyarakat
- Merapihkan tempat tidur
- Memindahkan pasien berjalan menuju kursi
- Mengatur posisi berbaring pasien (fowler)
- Mengatur posisi berbaring pasien (sim)
- Mengatur posisi berbaring pasien (trendelenburg)
- Mengatur posisi berbaring pasien (dorsal recumbant)
- Mengatur posisi berbaring pasien (genu postural)
- Mengganti alat tenun kotor pada tempat tyidur tanpa memindahkan pasien
- Mengukur suhu badan
- Menghitung pernafasan
- Mengukur tekanan darah
- Memandikan pasien di tempat tidur
- Menyisir rambut
- Mencuci rambut
- Memasang kap kutu
- Menyikat gigi
- Membersihkan mulut
- Memelihara gigi palsu
- Memelihara mulut pasien yang patah tulang rahang atau menjalani operasi rahang
- Memotong kuku
- Membantu memberikan makan dan minuman kepada pasien
- Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang dapat makan sendiri
- Menghidangkan makanan dan minuman kepada pasien yang tidak dapat makan sendiri
- Memelihara kebersihan Vulva dan Perineum
- Memberi gliserin dengan spuit
- Memberikan huknah rendah
- Memberikan huknah tinggi
- Memasang pembalut pada luka
- Mengganti balutan
- Mengangkat jahitan luka
- Memberikan kompres panas
- Memberikan kompres basah
- Memberikan kirbet es
- Memasang bantal angin
- Perawatan pasien yang akan meninggal
- Memberikan obat melalui mulut
- Pengumbahan dengan mempergunakan spuit
- Pengumbahan dengan cara tetesan
- Meneteskan obat pada mata
- Memberikan salf mata
- Meneteskan obat tetes telinga
- Pemberian obat melalui vagina
- Pemberian obat melalui anus
- Pemeriksaan kadar gula dalam urine
- Benedict Test
- Pemeriksaan dengan menggunakan pita test
- Pengambilan bahan UCT
- Pengumpulan urine selama 24 jam
- Penyediaan faeces untuk kultur
- Mengambil darah perifer
- Penyuluhan kesehatan pada individu
- Mengisi sensus harian
- Mengisi formulir permintaan barang
- Mengisi formulir permintaan makanan pasien baru
- Mengisi formulir permintaan obat-obatan rutin
- Mengisi formulir permintaan instrumen insidental
- Mengisi formulir perbaikan alat
- Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
- Mendampingi pasien konsul
- Menyuapi pasien
- Melatih pasien bernafas dalam dan batuk
- Melaksanakan program orientasi minimal pada pasien
- Observasi pasien yang sedang di manset
- Menolong pasien pindah dari satu ruang ke ruang lain
Tindakan keperawatan dasar kategori
3 adalah tindakan keperawatan dasar
yang memiliki kesulitan sedang, tanpa mengandung resiko dan perlu pengalaman
kerja. Beberapa yang termasuk dalam Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 3
adalah sebagai berikut :
- Pemberian obat melalui pernafasan instalasi zat asam (oksigen)
- Memberikan suntikan intracutan
- Memberikan suntikan subcutan
- Memberikan suntikan intramuskuler
- Mengambil darah vena
- Penyuluhan kesehatan kepada keluarga
Tindakan keperawatan dasar kategori
4 adalah tindakan keperawatan dasar
yang memiliki kesulitan sedang, perlu pengalaman, dapat menimbulkan gangguan
fisik dan psikis, perlu tambahan pengetahuan. Beberapa yang termasuk dalam
Tindakan Keperawatan Dasar Kategori 4 adalah sebagai berikut :
- Memberikan suntikan intravena
- Memberikan infus
- Tranfusi darah
- Menyiapkan alat DC Shock dalam keadaan siap pakai (ICU,ICCU)
- Melakukan EKG
Dibawah
ini merupakan beberapa tindakan dasar keperawatan beserta prosedur dan juga
langkah-langkahnya.
1.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik
adalah tindakan keperawatan untuk mengkaji bagian tubuh pasien baik secara
lokal atau (head to toe) guna memperoleh informasi/data dari keadaan
pasien secara komprehensif untuk menegakkan suatu diagnosa keperawatan
maupun kedokteran.
A. Tujuan
· Untuk
mencari masalah keperawatan
· Untuk
menegakkan / merumuskan diagnose keperawatan/kedokteran
·
Untuk membantu proses rencana
keperawatan dan pengoatan
A.
Prosedur Tindakan
Pemeriksaan
Fisik Dari Kepala S.D Ujung Kaki (Head To Toe)
Note: sebelum
melakukan pemeriksaan fisik perawat harus melakukan kontrak dengan pasien, yang
didalamnya ada penjelasan maksud dan tujuan, waktu yang di perlukan dan
terminasi/ mengakhiri.
Tahap-tahap
pemeriksaan fisik haruskan dilakukan secara urut dan menyeluruh dan dimulai
dari bagian tubuh sebagai berikut:
1.
Kulit, rambut dan kuku
2.
Kepala meliputi: mata, hidung,
telinga dan mulut
3.
Leher : posisi dan gerakan
trachea, JVP
4.
Dada : jantung dan paru
5.
Abdomen: pemeriksaan dangkal dan
dalam
6.
Genetalia
7.
Kekuatan otot /musculosekletal
8.
Neurologi
Tahap-tahap pelaksanaanya adalah sebagai
berikut:
1.
Pemeriksaan
Kulit, Rambut Dan Kuku
v Kulit
Tujuan:
· Untuk
mengetahui turgor kulit dan tekstur kulit
· Untuk
mengetahui adanya lesi atau bekas luka
Tindakan:
I : lihat ada/tidak adanya lesi, hiperpigmentasi
(warna kehitaman/kecoklatan), edema, dan distribusi rambut kulit.
P : di raba dan tentukan turgor kulit elastic atau
tidak, tekstur : kasar /halus, suhu : akral dingin atau hangat.
v Rambut
Tujuan:
· Untuk
menbetahui warna, tekstur dan percabangan pada rambut
· Untuk
mengetahui mudah rontok dan kotor
Tindakan:
I : disribusi rambut merata atau tidak, kotor
atau tidak, bercabang
P
: mudah rontok/tidak, tekstur: kasar/halus
v Kuku
Tujuan:
· Untuk
mengetahui keadaan kuku: warna dan panjang
· Untuk
mengetahui kapiler refill
Tindakan:
I
: catat mengenai warna : biru: sianosis, merah: peningkatan visibilitas
Hb, bentuk: clubbing karena hypoxia pada kangker paru, beau’s lines pada
penyakit difisisensi fe/anemia fe
P
: catat adanya nyeri tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien
hypoxia lambat s/d 5-15 detik.
2. Pemeriksaan Kepala
Tujuan:
· Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi kepala
· Untuk
mengetahui luka dan kelainan pada kepala
Tindakan:
I
: Lihat kesimetrisan wajah jika, muka ka.ki berbeda atau misal lebih
condong ke kanan atau ke kiri itu menunjukan ada parese/kelumpuhan, contoh:
pada pasien SH.
P
: Cari adanya luka, tonjolan patologik, dan respon nyeri dengan menekan kepala
sesuai kebutuhan
v Mata
Tujuan:
· Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi mata (medan pengelihatan, visus dan otot-otot
mata)
· Untuk
mengetahui adanya kelainan atau peradangan pada mata
Tindakan:
I
: Kelopak mata ada radang atau tidak, simetris ka.ki atau tidak, reflek kedip
baik/tidak, konjungtiva dan sclera: merah/konjungtivitis, ikterik/indikasi
hiperbilirubin/gangguan pada hepar, pupil: isokor ka,ki (normal),
miosis/mengecil, pin point/sangat kecil (suspek SOL),
medriasis/melebar/dilatasi (pada pasien sudah meninggal)
·
Inspeksi
gerakan mata
a.
Anjurkkan pasien untuk melihat
lurus ke depan
b.Amati
adanya nistagmus/gerakan bola mata ritmis(cepat/lambat)
c.
Amati apakah kedua mata memandang
ke depan atau ada yang deviasi
d.
Beritahu pasien untuk memandan
dan mengikuti jari anda, dan jaga posisi kepala pasien tetap lalu gerakkan jari
ke 8 arah untuk mengetahui fungsi otot-otot mata.
·
Inspeksi
medan pengelihatan
a.
Berdirilah didepan pasien
b.
Kaji kedua mata secara terpisah
yaitu dengan menutup mata yang tidak di periksa
c.
Beritahu pasien untuk melihat lurus
ke depan dan memfokuskan pada satu titik pandang, misal: pasien disuruh
memandang hidung pemeriksa.
d.
Kemudian ambil benda/ballpoint
dan dekatkan kedepan hidung pemeriksa kemudian tarik atau jauhkan kesamping
ka.ki pasien, suruh pasien mengatakan kapan dan dititik mana benda mulai tidak
terlihat (ingat pasien tidak boleh melirik untuk hasil akurat).
·
Pemeriksaan
visus mata
a.
Siapkkan kartu snllen (dewasa
huruf dan anak gambar)
b.
Atur kursi pasien, dan tuntukan
jarak antara kursi dan kartu, misal 5 meter (sesuai kebijakkan masing ada yang
6 dan 7 meter).
c.
Atur penerangan yang memadai,
agar dapat melihat dengan jelas.
d.
Tutup mata yang tidak diperiksa
dan bergantian kanan kiri
e.
Memulai memeriksa dengan menyuruh
pasien membaca dari huruf yang terbesar sampai yang terkecil yang dapat dibaca
dengan jelas oleh pasien.
f.
Catat hasil pemeriksaan dan
tentukan hasil pemeriksaan.
g.
Misal: hasil visus:
ü OD
(Optik Dekstra/ka): 5/5
Berarti : pada
jarak 5 m, mata masih bisa melihat huruf yang seharusnya dapat dilihat/dibaca
pada jarak 5 m
ü OS
(Optik Sinistra/ki) : 5/2
Berarti : pada
jarak 5 m, mata masih dapat melihat/membaca yang seharusnya di baca pada jarak
2 m.
P
: Tekan secara ringan untuk mengetahui adanya TIO (tekanan intra okuler) jika
ada peningkatan akan teraba keras (pasien glaucoma/kerusakan dikus optikus),
kaji adanya nyeri tekan.
v Hidung
Tujuan
·
Untuk
mengetahui bentuk dan fungsi hidung
·
Untuk
mengetahui adanya inflamasi/sinusitis
Tindakan
I : Apakah hidung simetris, apakah ada
inflamasi, apakah ada secret
P : Apakah ada nyeri tekan, massa
v TELINGA
Tujuan:
· Untuk
mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga
· Untuk
mengetahui fungsi pendengaran
Tindakan:
· Telinga luar
I
: Daun telinga simetris atau tidak, warna, ukuran, bentuk, kebresihan, adanya
lesy.
P
: Tekan daun telinga apakah ada respon nyeri, rasakan kelenturan kartilago.
· Telinga dalam
Note : Dewasa
: Daun telinga ditarik ke atas agar mudah di lihat
Anak :
Daun telinga ditarik kebawah
I
: Telinga dalam menggunakan otoskop perhatikan memberan timpani (warna, bentuk)
adanya serumen, peradangan dan benda asing, dan darah.
· Pemeriksaan pendengaran
1.Pemeriksaan
dengan bisikan
·
Mengatur pasien berdiri
membelakangi pemeriksa pada jarak 4-6 m
·
Mengistruksikan pada klien untuk
menutup salah satu telinga yang tidak diperiksa.
·
Membisikan suatu bilangan misal
“6 atau 5”
·
Menyuruh pasien mengulangi apa
yang didengar
·
Melakukan pemeriksaan telinga
yang satu
·
Bandingkan kemampuan mendengar
telinga ka.ki
2.Pemeriksaan
dengan arloji
· Mengatur
susasana tenang.
· Pegang
sebuah arloji disamping telinga klien.
· Menyuruh
klien menyatakan apakah mendengar suara detak arloji.
· Memimndahkan
arloji secara berlahan-lahan menjauhi. telinga dan suruh pasien menyatakan tak
mendengar lagi.
·
Normalnya pada jarak 30 cm masih
dapat didengar.
3. Pemeriksaan
dengan garpu tala:
a) Tes
Rinne
· Pegang
garpu tala (GT) pada tangkainya dan pukulkan ketelapak tangan
· Letakkan
GT pada prosesus mastoideus klien
· Menganjurkan
klien mangatakan pada pemeriksa sewaktu tidak merasakan getaran
· Kemudian
angkat GT dengan cepat dan tempatkan didepan lubang telinga luar jarak 1-2 cm,
dengan posisi parallel dengan daun telinga.
· Mengistrusikan
pada klien apakah masih mendengara atau tidak.
· Mencatat
hasil pemeriksaan
b) Tes
Weber
· Pegang
GT pada tangkainya dan pukulkan pada telapak tangan atau jari
· Letakkan
tangkai GT di tengah puncak kepala/os. Frontalis atas.
· Tanayakan
pada klien apakah bunyi terdengar saama jelas antara telinga ka.ki atau hanya
jelas pada satu sisi saja.
· Mencatat
hasil pemeriksaan
c) Tes
Swebeck
· Untuk
mengetahui membandingkan pendengaran pasien dengan pemeriksa
· Dekatkan
GT pada telinga klien kemudian dengan cepat di dekatkan ke telinga pemeriksa.
v Mulut
Dan Faring
Tujuan:
·
Untuk mengetahui bentuk dan
kelainan pada mulut
·
Untuk mengetahui kebersihan mulut
Tindakan:
I
: Amati bibir apa ada klainan kogenital (bibir sumbing), warna, kesimetrisan,
kelembaban, pembengkakkan, lesi.
Amati jumlah dan bentuk gigi, gigi
berlubang, warna, plak, dan kebersihan gigi
Inspeksi mulut dalam dan faring
· Menyuruh
pasien membuka mulut amati mucosa: tekstur, warna, kelembaban, dan adanya lesi
· Amati
lidah tekstur, warna, kelembaban, lesi
· Untuk
melihat faring gunakan tongspatel yang sudah dibungkus kassa steril, kemudian
minta klien menjulurkan lidah dan berkata “AH” amati ovula/epiglottis
simetris tidak terhadap faring, amati tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel).
P
: Pegang dan tekan daerah pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor,
pembengkakkan dan nyeri.
Lakukkan palpasi
dasar mulut dengan menggunakkan jari telunjuk dengan memekai handscond,
kemudian suruh pasien mengatakan kata “EL” sambil menjulurkan lidah,
pegang ujung lidah dengan kassa dan tekan lidah dengan jari telunjuk, posisi
ibu jari menahan dagu. Catat apakah ada respon nyeri pada tindakan tersebut.
3.Leher
Tujuan:
· Untuk
menentukan struktur integritas leher
· Untuk
mengetahui bentuk leher dan organ yang berkaitan
· Untuk
memeriksa sistem limfatik
Tindakkan:
I
: Amati mengenai bentuk, warna kulit, jaringan parut
Amati adanya
pembengkakkan kelenjar tirod/gondok, dan adanya massa
Amati
kesimeterisan leher dari depan, belakang dan samping ka,ki.
Mintalah
pasien untuk mengerakkan leher (fleksi-ektensi ka.ki), dan merotasi- amati
apakah bisa dengan mudah dan apa ada respon nyeri.
P
: Letakkan kedua telapak tangan pada leher klien, suruh pasien menelan dan
rasakan adanya kelenjar tiroid (kaji ukuran, bentuk, permukaanya.)
Palpasi
trachea apakah kedudukkan trachea simetris atau tidak.
4.Dada/Thorax
v Paru/Pulmonalis
Tujuan:
· Untuk
mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi paru
· Untuk
mengetahui frekuensi, irama pernafasan
· Untuk
mengetahui adanya nyeri tekan, adanya massa, peradangan, edema, taktil
fremitus.
· Untuk
mengetahui batas paru dengan organ disekitarnya
· Mendengarkan
bunyi paru / adanya sumbatan aliran udara
Tindakkan:
I
: Amati kesimetrisan dada ka.ki, amati adanya retraksi interkosta, amati
gerkkan paru.
Amati
klavikula dan scapula simetris atau tidak
P
: Palpasi ekspansi paru:
· Berdiri
di depan klien dan taruh kedua telapak tangan pemeriksa di dada dibawah
papilla, anjurkan pasien menarik nafas dalam, rasakkan apakah sama paru ki.ka.
· Berdiri
deblakang pasien, taruh telapak tangan pada garis bawah scapula/setinggi costa
ke-10, ibu jari ka.ki di dekatkan jangan samapai menempel, dan jari-jari
di regangkan lebih kurang 5 cm dari ibu jari. Suruh pasien kembali menarik
nafas dalam dan amati gerkkan ibu jari ka.ki sama atau tidak.
Palpasi Taktil vremitus posterior dan anterior:
· Meletakkan
telapak tangan kanan di belakang dada tepat pada apex paru/stinggi supra
scapula (posisi posterior) .
· Menginstrusikkan
pasien untuk mengucapkkan kata “Sembilan-sembilan” (nada rendah)
· Minta
klien untuk mengulangi mengucapkkan kata tersebut, sambil pemeriksa mengerakkan
ke posisi ka.ki kemudian kebawah sampai pada basal paru atau setinggi vertebra
thoraxkal ke-12.
· Bandingkan
vremitus pada kedua sisi paru
· Bila
fremitus redup minta pasien bicara lebih rendah
· Ulangi/lakukkan
pada dada anterior
Pe/Perkusi :
· Atur
pasien dengan posisi supinasi
· Untuk
perkusi anterior dimulai batas clavikula lalu kebawah sampai intercosta 5
tentukkan batas paru ka.ki (bunyi paru normal : sonor seluruh lapang paru,
batas paru hepar dan jantung: redup)
· Jika
ada edema paru dan efusi plura suara meredup.
Aus/auskultasi
=
· Gunakkan
diafragma stetoskop untuk dewasa dan bell pada anak
· Letakkan
stetoskop pada interkostalis, menginstruksikkan pasien untuk nafas pelan
kemudian dalam dan dengarkkan bunyi nafas: vesikuler/wheezing/creckels
v JANTUNG/CORDIS
I : Amati denyut apek jantung pada area
midsternu lebih kurang 2 cm disamping bawah xifoideus.
P : Merasakan adanya pulsasi
· Palpasi
spasium interkostalis ke-2 kanan untuk menentukkan area aorta dan spasium interkosta
ke-2 kiri letak pulmonal kiri.
· Palpasi
spasium interkostalis ke-5 kiri untuk mengetahui area trikuspidalis/ventikuler
amati adanya pulsasi
· Dari
interkosta ke-5 pindah tangan secara lateral 5-7 cm ke garis midklavicula kiri
dimana akan ditemukkan daerah apical jantung atau PMI ( point of maximal
impuls) temukkan pulsasi kuat pada area ini.
· Untuk
mengetahui pulsasi aorta palpasi pada area epigastika atau dibawah sternum.
Pe :
· Perkusi
dari arah lateral ke medial untuk menentukkan batas jantung bagian kiri,
· Lakukan
perkusi dari sebelah kanan ke kiri untuk mengetahui batas jantung kanan.
· Lakukan
dari atas ke bawah untuk mengetahui batas atas dan bawah jantung
· Bunyi
redup menunjukkan organ jantung ada pada daerah perkusi.
Aus :
· Menganjurkkan
pasien bernafas normal dan menahanya saat ekspirasi selesai
· Dengarkkan
suara jantung dengan meletakkan stetoskop pada interkostalis ke-5 sambil
menekan arteri carotis
Bunyi S1:
dengarkan suara “LUB” yaitu bunyi dari menutupnya katub mitral (bikuspidalis)
dan tikuspidalis pada waktu sistolik.
Bunyi S2:
dengarkan suara “DUB” yaitu bunyi meutupnya katub semilunaris (aorta dan
pulmonalis) pada saat diastolic.
Adapun bunyi : S3:
gagal jantung “LUB-DUB-CEE…” S4: pada pasien hipertensi “DEE..-LUB-DUB”.
5. Perut/Abdomen
Tujuan:
· Untuk
mengetahui bentuk dan gerak-gerakkan perut
· Untuk
mendengarkan bunyi pristaltik usus
· Untuk
mengetahui respon nyeri tekan pada organ dalam abdomen
Tindakkan:
I
: Amati bentuk perut secara umum, warna kulit, adanya retraksi, penonjolan,
adanya ketidak simetrisan, adanya asites.
P
: Palpasi ringan: Untuk mengetahui
adanya massa dan respon nyeri tekan letakkan telapak tangan pada abdomen secara
berhimpitan dan tekan secara merata sesuai kuadran.
Palpasi dalam:
Untuk mengetahui posisi organ dalam seperi hepar, ginjal, limpa dengan metode
bimanual/2 tangan.
v Hepar:
· Letakkan
tangan pemeriksa dengan posisi ujung jari keatas pada bagian hipokondria kanan,
kira;kira pada interkosta ke 11-12
· Tekan
saat pasien inhalasi kira-kira sedalam 4-5 cm, rasakan adanya organ hepar. Kaji
hepatomegali.
v Limpa:
· Metode
yang digunakkan seperti pada pemeriksaan hapar
· Anjurkan
pasien miring kanan dan letakkan tangan pada bawah interkosta kiri dan minta
pasien mengambil nafas dalam kemudian tekan saat inhalasi tenntukkan adanya
limpa.
· Pada
orang dewasa normal tidak teraba
v Renalis:
· Untuk
palpasi ginjal kanan letakkan tangan pada atas dan bawah perut setinggi Lumbal
3-4 dibawah kosta kanan.
· Untuk
palpasi ginjal kiri letakkan tangan setinggi Lumbal 1-2 di bawah kosta kiri.
· Tekan
sedalam 4-5 cm setelah pasien inhalasi jika teraba adanya ginjal rasakan
bentuk, kontur, ukuran, dan respon nyeri.
6. Genetalia
Tujuan
· Untuk
mengetahui adanya lesi
· Untuk
mengetahui adanya infeksi (gonorea, shipilis, dll)
· Untuk
mengetahui kebersihan genetalia
Tindakkan:
v Genetalia
laki-laki:
I
: Amati penis mengenai kulit, ukuran dan kelainan lain.
Pada penis
yang tidak di sirkumsisi buka prepusium dan amati kepala penis adanya lesi.
Amati skrotum
apakah ada hernia inguinal, amati bentuk dan ukuran
P
: Tekan dengan lembut batang penis untuk mengetahui adanya nyeri
Tekan saluran
sperma dengan jari dan ibu jari.
v Genetalia
wanita:
I : Inspeksi kuantitas dan penyebaran pubis merata
atau tidak
Amati
adanya lesi, eritema, keputihan/candidiasis
P : Tarik lembut labia mayora dengan jari-jari oleh
satu tangan untuk mengetahui keadaan clitoris, selaput dara, orifisium dan
perineum.
v Rektum
Dan Anal
Tujuan:
· Untuk
mengetahui kondisi rectum dan anus
· Untuk
mengetahui adanya massa pada rectal
· Untuk
mengetahui adanya pelebaran vena pada rectal/hemoroid
Tindakkan:
· Posisi
pria sims/ berdiri setengah membungkuk, wanita dengan posisi
litotomi/terlentang kaki di angkat dan di topang.
· Inspeksi
jaringan perineal dan jaringan sekitarnya kaji adanya lesi dan ulkus
· Palpasi
: ulaskan zat pelumas dan masukkan jari-jari ke rectal dan rasakan adanya nodul
dan atau pelebaran vena pada rectum.
7.
Pemeriksaan
Muskuloskeletal
Tujuan:
· Untuk
memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian
· Untuk
mengetahui mobilitas, kekuatan otot, dan gangguan-gangguan pada daerah
tertentu.
Tindakkan:
v Muskuli/Otot:
·
Inspeksi mengenai ukuran dan
adanya atrofi dan hipertrofi (ukur dan catat jika ada perbedaan dengan meteran)
·
Palpasi pada otot istirahat dan
pada saat otot kontraksi untuk mengetahui adanya kelemahan dan kontraksi
tiba-tiba
·
Lakukan uji kekuatan otot dengan
menyuruh pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa dan bandingkan tangan
ka.ki
·
Amati kekuatan suatu otot dengan
memberi penahanan pada anggota gerak atas dan bawah, suruh pasien menahan
tangan atau kaki sementara pemeriksa menariknya dari yang lemah sampai yang
terkuat amati apakah pasien bisa menahan.
v Tulang/Ostium:
·
Amati kenormalan dan abnormalan
susunan tulang
·
Palpasi untuk mengetahui adanya
nyeri tekan dan pembengkakka
v Persendiaan/Articulasi:
·
Inspeksi semua persendian untuk
mengetahui adanya kelainan sendi.
·
Palpasi persendian apakah ada
nyeri tekan
·
Kaji range of
mosion/rentang gerak (abduksi-aduksi, rotasi, fleksi-ekstensi, dll)
8.
Pemeriksaan
Sistem Neurologi
Tujuan:
· Untuk
mengetahui integritas sistem persyrafan yang meliputi fungsi nervus cranial,
sensori, motor dan reflek.
Tindakkan:
v Pengkajian
12 syaraf cranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)
I.
Olfaktorius/penciuman:
Meminta pasien membau aroma kopi dan
vanilla atau aroma lain yang tidak menyengat. Apakah pasien dapat mengenali
aroma.
II. Opticus/pengelihatan:
Meminta kilen
untuk membaca bahan bacaan dan mengenali benda-benda disekitar, jelas atau
tidak.
III. Okulomotorius/kontriksi dan
dilatasi pupil:
Kaji arah
pandangan, ukur reaksi pupil terhadap pantulan cahaya dan akomodasinya.
IV. Trokhlear/gerakkan bola mata ke
atas dan bawah:
Kaji arah
tatapan, minta pasien melihat k etas dan bawah
V.
Trigeminal/sensori
kulit wajah, pengerak otot rahang:
Sentuh ringan
kornea dengan usapan kapas untuk menguji reflek kornea (reflek nagatif
(diam)/positif (ada gerkkan))
Ukur sensasi
dari sentuhan ringan sampai kuat pada wajah kaji nyeri menyilang pada
kuit wajah
Kaji kemampuan
klien untuk mengatupkan gigi saat mempalpasi otot-otot rahang
VI.
Abdusen/gerakkan
bola mata menyamping:
Kaji arah
tatapan, minta pasien melihat kesamping ki.ka
VII. Facial/ekspresi wajah dan
pengecapan:
Meminta klien
tersenyum, mengencangkan wajah, menggembungkan pipi, menaikan dan menurunkan
alis mata, perhatikkan kesimetrisanya.
VIII.
Auditorius/pendengaran:
kaji klien
terhadap kata-kata yang di bicarakkan, suruh klien mengulangi kata/kalimat.
IX. Glosofaringeal/pengecapan,
kemampuan menelan, gerakan lidah:
Meminta pasien
mengidentifikasi rasa asam, asin, pada bagian pangkal lidah.
Gunakkan
penekan lidah untuk menimbulkan “reflek gag”
Meminta klien
untuk mengerakkan lidahnya
X. Vagus/sensasi faring, gerakan
pita suara:
Suruh pasien
mengucapkan “ah” kaji gerakkan palatum dan faringeal
Periksa
kerasnya suara pasien
XI. Asesorius/gerakan kepala dan bahu:
Meminta pasien
mengangkat bahu dan memalingkan kepala kearah yang ditahan oleh pemeriksa, kaji
dapatkah klien melawan tahanan yang ringan
XII.
Hipoglosal/posisi
lidah:
Meminta klien
untuk menjulurkan lidah kearah garis tengah dan menggerakkan ke berbagai sisi.
v Pengkajian
syaraf sensori:
Tindakkan:
· Minta
klien menutup mata
· Berikkan
rasangan pada klien:
Nyeri
superficial: gunakkan jarum tumpul dan tekankan pada
kulit pasien pada titik-titik yang pemeriksa inginkan, minta pasien untuk
mengungkapkan tingkat nyeri dan di bagian mana
Suhu:
sentuh klien dengan botol panas dan dingin, suruh pasien mengatakkan sensasi
yang direasakan.
Vibrasi:
tempelkan garapu tala yang sudah di getarakan dan tempelkan pada
falangeal/ujung jari, meminta pasien untuk mengatakkan adanya getaran.
Posisi:
tekan ibu jari kaki oleh tangan pemeriksa dan gerakkan naik-turun kemudian
berhenti suruh pasien mengtakkan diatas/bawah.
Stereognosis:
berikkan pasien benda familiar ( koin atau sendok) dan berikkan waktu beberapa
detik, dan suruh pasien untuk mengatakkan benda apa itu.
v Pengkajian
reflex:
1.
Refleks
Bisep
·
Fleksikan lengan klien pada
bagian siku sampai 45 derajat, dengan posisi tangan pronasi (menghadap ke
bawah)
·
Letakkan ibu jari pemeriksa pada
fossa antekkubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain diatas tendon bisep
·
Pukul ibu jari anda dengan reflek
harmmer, kaji reflex
2.
Refleks
Trisep
·
Letakkan lengan tangan bawah
pasien diatas tangan pemeriksa
·
Tempatkan lengan bawah diantara
fleksi dan ekstensi
·
Meminta pasien untuk merilekkan
lengan
·
Raba terisep untuk mmeastikan
otot tidak teggang
·
Pukul tendon pada fossa olekrani,
kaji reflek
3.
Refleks
Patella
·
Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi
·
Rilexkan pasien dan alihkan
perhatian untuk menarik kedua tangan di depan dada
·
Pukul tendo patella, kaji refleks
4.
Refleks
Brakhioradialis
·
Letakkan lengan tangan bawah
pasien diatas tangan pemeriksa
·
Tempatkan lengan bawah diantara
fleksi dan ekstensi serta sedikit pronasi
·
Pukul tendo brakhialis pada
radius bagian distal dengan bagian datar harmmer, catat reflex.
5.
Reflex
Achilles
·
Minta pasien duduk dan tungkai
menggantung di tempat tidur/kursi seperti pada pemeriksaan patella
·
Dorsofleksikan telapak kaki
dengan tangan pemeriksa
·
Pukul tendo Achilles, kaji reflek
6.
Reflex
Plantar (babinsky)
·
Gunakkan benda dengan ketajaman
yang sedang (pensil/ballpoint) atau ujung stick harmmer
·
Goreskan pada telapak kaki pasien
bagian lateral, dimulai dari ujung telapak kaki sampai dengan sudut telapak
jari kelingking lalu belok ke ibu jari. Reflek positif telapak kaki akan
tertarik ke dalam.
7.
Refleks
Kutaneus
a) Gluteal
· Meminta
pasien melakukan posisi berbaring miring dan buka celana seperlunya
· Ransang
ringan bagian perineal dengan benda berujung kapas
· Reflek
positif spingter ani berkontraksi
b) Abdominal
· Minta
klien berdiri/berbaring
· Tekan
kulit abdomen dengan benda berujung kapas dari lateal ke medial, kaji gerakkan
reflek otot abdominal
· Ulangi
pada ke-4 kuadran (atas ki.ka dan bawah ki.ka
c) Kremasterik/pada
pria
· Tekan
bagian paha atas dalam menggunakkan benda berujung kapas
·
Normalnya skrotum akan
naik/meningkat pada daerah yang diransang
Tujuan :
v Mempercepat penyembuhan
v Mencegah infeksi
v Memberi rasa nyaman
Persiapan Alat :
Alat Steril :
·
Duk
steril
·
Instrumen
set ( 2 set)
·
Sarung
tangan
·
Bethadin
10 %
·
Sofratul
·
Kain
kasa
·
Alkohol
Alat Tidak Steril :
·
Bengkok
·
Tempat
kotoran
·
Tempat
larutan lysol / saflon
·
Pembalut
·
Gunting
verban
·
Plester
/ Hepafik
·
Perlak
pengalas
Cara Kerja :
a. Perawat cuci tangan, alat-alat
disiapkan
b. Pasien diberitahu, atur posisi
pasien senyaman dan semudah mungkin
c. Penutup & kasa diangkat /
digunting dimasukan dalam
bengkok tempat sampah ( pincet diletakan pada tempat on
direndam larutan lisol / saflon)
d. Luka dibersihkan dengan kasa
bethadin memakai alat steril, searah dari dalam keluar
e. Kasa kotor dibuang pada tempatnya
f. Observasi keadaan luka
g. Luka diberi obat (Sofratul) tutup
kasa memakai alat steril(jaga kasa tidak melekat langsung pada luka tutup rapat
dengan hepafik
h. Alat-alat dibereskan, pasien
dirapikan.
i.
Perawat
cuci tangan
j.
Dokumentasi
Skin test adalah melakukan test
antibiotik melalui sub cutan untuk mengetahui ketahanan terhadap salah satu
jenis antibiotik
A. Persiapan
v Persiapan Alat
1. Spuit 1 cc dan
jarum seteril dalam tempatnya
2. Obat-obatan
yang diperlukan
3. Kapas alkohol
dalam tempatnya
4. Gergaji ampul
5. NaCl 0,9 %
/aquadest
6. Bengkok, ball
point/ spidol
v Persiapan Klien
Pasien diberi
penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
B. Pelaksanaan
1.
Perawat cuci tangan
2. Menggulung lengan baju pasien bila perlu
3. Mengisi spuit dengan obat yang akan ditest sejumlah
0,1 cc dilarutkan dengan NaCl 0,9 atau aquadest menjadi 1 cc
4. Mendesinfeksi kulit yang akan di suntik dengan
menggunakan kapas alkohol kemudian diregangkan dengan tangan kiri perawat
5. Menyuntikan obat sampai permukaan kulit menjadi
gembung dengan cara lubang jarum menghadap ke atas dan membuat sudut antara 15
– 30 derajat dengan permukaan kulit
6. Beri tanda pada area suntikan
7. Menilai reaksi obat setelah 10-15 menit dari waktu
penyuntikan, hasil (+) bila terdapat tanda kemerahan pada daerah penusukan
dengan diameter minimal 1 cm, hasil (-) bila tidak terdapat tanda tersebut
diatas
8. Perawat cuci tangan
C. Evaluasi
Mencatat
tindakan dan hasil skin test pada dokumen perawatan
Suatu kegiatan pelayanan keperawatan
menyiapkan injeksi untuk pengobatan / therapi kepada pasien yang sedang dirawat.
A. Persiapan
I. Persiapan Klien
· Cek perencanaan Keperawatan klien
· Klien diberi
penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan
II.
Persiapan Alat
· Jarum seteril dan spuit
· Kapas alkohol 70 %
· Alat tulis
· Obat injeksi (
vial / flacon ) sesuai order dokter
· Bengkok
· Kartu obat dan etiket
B. Pelaksanaan
1. Perawat cuci tangan
2. Buka tutup dan
bersihkan / desinfektan bagian atas botol ( karet ) dengan kapas alkohol
3. Buang kapas alkohol ke bengkok
4. Menarik udara secukupnya kedalam
spuit
5. Tusuk jarum
tegak lurus ketengah karet penutup
6. Mendorong
udarah dalam spuit kadalam botol, membalikan vial dan tarik obat seumlah yang
diperlukan
7. Tarik jarum
dengan menarik boto, keluarkan udara yang ada dalam spuit
8. Jarum ditutup
dan vial /’ flacon dibuang ke bengkok / tempatnya ( jika sudah habis )
9. Beri etiket
nama pada spuit dan masukan ketampat injeksi
10. Perawat cuci tangan
C.
EVALUASI
Perhatikan
dosisi obat, nama obat dan nama klien sesuai dengan order dari dokter
D.
DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah
dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, perawat yang melakukan ) pada
catatan keperawatan
Memasukan obat
kedalam jaringan kulit, intracutan biasa digunakan untuk mengetahui
sensitivitas tubuh terhadap obat yang disuntikan
A. Persiapan
I.
Persiapan Klien
·
Cek
perencanaan Keperawatan klien ( dosis, nama klien, obat, waktu pelaksanaan,
tempat injeksi )
·
Kaji riwayat alergi dan siapkan klien
·
Klien diberi penjelasan tentang
prosedur yang akan dilakukan
II. Persiapan Alat
· Spuit seteril dengan obat injeksi
pada tempatnya yang sudah disiapkan
· Kapas alkohol 70 %
· Alat tulis
· Bengkok
· Kartu obat dan etiket
· Sarung tangan kalau perlu
B. Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan
b. Mengidentifikasi klien dan
menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan dan pasang sampiran
c. Jika perlu
menggunakan sarung tangan bila ada klien yang menderita penyakit menular
d. Memilih dan menentukan lokasi
injeksi
e. Bersihkan / desinfeksi lokasi
injeksi dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas ke bawah sekali
hapus
f. Membuang kapas alkohol kedalam
bengkok
g. Menyuntik obat
dengan sudut jarum injeksi dengan sudut 5-15 O
h. Masukan obat secara perlahan – lahan
i. Mencabut jarum
dan lingkari batas pinggir gelembung dengan pena
j. Tunggu hasil /
reaksi dari obat selama + 10 – 15 menit
k. Obat-obat
dibereskan dan hasil catat hasil tindakan
l. Perawat cuci tangan
C.
EVALUASI
Perhatikan dosisi obat, nama obat,
nama klien sesuai dengan order dari dokter dan perhatikian juga respon klien
terhadap obat.
D.
DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah
dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi / respon klien terhadap
obat, perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan
Menyuntikan obat dibawah kulit
A. Persiapan
I. Persiapan Klien
· Cek perencanaan Keperawatan klien (
dosis, nama klien, obat, waktu pelaksanaan, tempat injeksi )
· Kaji riwayat
alergi dan siapkan klien
· Klien diberi penjelasan
tentang prosedur yang akan dilakukan
II. Persiapan Alat
· Spuit seteril dengan obat injeksi
pada tempatnya yang sudah disiapkan
· Kapas alkohol 70 %
· Alat tulis
· Bengkok
· Kartu obat dan etiket
· Sarung tangan kalau perlu
B. Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan
b. Mengidentifikasi klien, menyiapkan
klien dan menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan dan pasang sampiran
c. Jika perlu
menggunakan sarung tangan bila ada klien yang menderita penyakit menular
d. Bersihkan /
desinfeksi lokasi injeksi dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas
ke bawah sekali hapus
e. Membuang kapas alkohol kedalam
bengkok
f. Memasukan jarum dengan sudut 45-90 O
g. Lakukan aspirasi
h. Memasukan obat secara perlahan –
lahan
i. Mencabut jarum
j. Alat-alat
dibereskan dan lihat reaksi obat terhadap klien
k. Perawat cuci tangan
l. Catat tindakan yang dilakukan
C.
EVALUASI
Perhatikan dosisi obat, nama obat,
nama klien sesuai dengan order dari dokter dan perhatikian juga respon klien
terhadap obat.
D.
DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah
dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi / respon klien terhadap
obat, perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan
Suatu kegiatan pelayanan perawatan
dalam memberikan obat suntikan pada pasien melalui intravena
a. Persiapan
I. Persiapan Klien
· Cek perencanaan Keperawatan klien (
dosis, nama klien, obat, waktu pelaksanaan, tempat injeksi )
· Kaji riwayat alergi dan siapkan klien
· Klien diberi penjelasan tentang
prosedur yang akan dilakukan
II. Persiapan Alat
· Spuit seteril dengan obat injeksi
pada tempatnya yang sudah disiapkan
· Kapas alkohol 70 %
· Alat tulis
· Bengkok
· Kartu obat dan etiket
· Sarung tangan kalau perlu
B. Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan
b. Mengidentifikasi klien, mengkaji
rowayat alergi klien dan menyiapkan klien
c. Memberitahu tindakan yang akan dilakukan
dan pasang sampiran
d. Jika perlu menggunakan sarung tangan
e. Bersihkan / desinfeksi lokasi
injeksi dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas ke bawah sekali
hapus
f. Membuang kapas alkohol kedalam
bengkok
g. Memasukan jarum dengan sudut 90O
h. Lakukan aspirasi
i. Memasukan obat secara perlahan –
lahan
j. Mencabut jarum
k. Alat-alat dibereskan dan awasireaksi
obat terhadap klien
l. Perawat cuci tangan
m. Catat tindakan yang dilakukan
C. EVALUASI
Perhatikan dosisi obat, nama obat,
nama klien sesuai dengan order dari dokter dan perhatikian juga respon klien terhadap
obat.
D. DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah
dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi / respon klien terhadap
obat, perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan
Pemberian cairan obat /makanan melalui pembuluh darah vena
A.Persiapan
I.
Persiapan Klien
· Cek perencanaan Keperawatan klien
· Klien diberi penjelasan tentang
prosedur yang akan dilakukan
II. Persiapan Alat
· Standar infuse
· Ciran infus dan infus set sesuai
kebutuhan
· Jarum / wings needle / abocath
sesuai dengan ukuran yang dibutuhkan
· Bidai / alas infuse
· Perlak dan tourniquet
· Plester dan gunting
· Bengkok
· Sarung tangan bersih
· Kassa seteril
· Kapas alkohol dalam tempatnya
· Bethadine dalam tempatnya
B. Pelaksanaan
a. Perawat cuci tangan
b. Memberitahu tindakan yang akan
dilakukan dan pasang sampiran
c. Mengisis selang infuse
· Membuka plastik infus set dengan
benar
· Tetap melindungi ujung selang
seteril
· Menggantungkan infus set dengan
cairan infus dengan posisi cairan infus mengarah keatas
· Menggantung cairan infus di standar cairan
infuse
· Mengisi kompartemen infus set dengan
cara menekan ( tapi jangan sampai terendam )
· Mengisi selang infus dengan cairan
yang benar
· Menutup ujung selang dan tutup dengan
mempertahankan keseterilan
· Cek adanya udara dalam selang
d. Pakai sarung tangan bersih bila
perlu
e. Memilih posisi yang tepat untuk
memasang infuse
f. Meletakan perlak dan pengalas dibawah
bagian yang akan dipungsi
g. Memilih vena yang tepat dan benar
h. Memasang tourniquet
i. Desinfeksi vena dengan tekhnik yang
benar dengan alkohol dengan tekhnik sirkuler atau dari atas ke bawah sekali
hapus
j. Buka kateter ( abocath ) dan periksa
apakah ada kerusakan
k. Menusukan kateter / abocath pada
vena yang telah dipilih dengan apa arah dari arah samping
l. Memperhatikan adanya darah dalam
kompartemen darah dalam kateter, bila ada maka mandrin sedikit demi sedikit
ditarik keluar sambil kateter dimasukan perlahan-lahan
m. Torniquet dicabut
n. Menyambungkan dengan ujung selang
yang telah terlebih dahulu dikeluarkan cairannya sedikit, dan sambil dibiarkan
menetes sedikit
o. Memberi plester pada ujung plastik
kateter / abocath tapi tidak menyentuh area penusukan untuk fiksasi
p. Membalut dengan kassa bethadine
seteril dan menutupnya dengan kassa seteril kering
q. Memberi plester dengan benar dan
mempertahankan keamanan kateter / abocath agar tidak tercabut
r. Mengatur tetasan infus sesuai dengan
kebutuhan klien
s. Alat-alat dibereskan dan perhatikan
respon klien
t. Perawat cuci tangan
u. Catat tindakan yang dilakukan
C. EVALUASI
Perhatikan kelancaran infus, dan
perhatikian juga respon klien terhadap pemberian tindakan
D. DOKUMENTASI
Mencatat tindakan yang telah
dilakukan (waktu pelaksanaan, hasil tindakan, reaksi / respon klien terhadap
pemasangan infus, cairan dan tetesan yang diberikan, nomor abocath, vena yang
dipasang, dan perawat yang melakukan ) pada catatan keperawatan
Vena sectie adalah suatu tindakan
menyayat dan memasukan jarum khusus kedalam vena sehingga pemberian cairan
infus / tranfusi dapat dilaksanakan
Dilakukan pada pasien :
Dilakukan pada pasien :
· Yang mengalami kollaps vena, sehingga
sulit diraba dan ditusuk
· Anak-anak atau bayi, karena ukuran
venanya terlalu kecil
· Dengan kelainan jantung
B. PERSIAPAN
a. Persiapan Alat
a. Yang diberi alas kain ( duk )
seteril berisi :
· Seperangkat alat vena sectie seteril
yang terdiri dari
1. Bisturi
2. Gunting vena
3. Arteri klem
4. Pemegang jarum dan jarum jahit kulit
5. Pinset chirurgis dan anatomi
6. Duk klem
7. Duk bolong
8. Venocath
· Spuit 2,5 cc dari jarum
· Procam dalam tempatnya
· Kain kassa dan kapas lidi seteril
· Benang catgut dan Zyde 2/0
· Sarung tangan
· Bethadine dan alkohol 70 % dalam
tempatnya
b. Meja atau baki instrumen yang berisi
:
· Bengkok
· Cairan infus dan infus set sesuai
kebutuhan
· Korentang dan tempatnya
· Plester
· Gunting verban dan verban
· Spalk siap pakai
· Strandar infuse
b. Persiapan Pasien
Pasien dan keluarhganya diberi
penjelasan tentang hal-hal yang akan dilakukan dan posisikan pasien sesuai
kebutuhan
C. Pelaksanaan
1. Siapkan peralatan infus ( lihat cara
memasang infus )
2. Petugas mengenakan sarung tangan
3. Desinfeksi permukaan kulit yang akan
disayat pertama dengan bethadine selanjutnya dengan alcohol
4. Pasang duk bolong didaerah yang akan
disayat
5. Lakukan vena sectie yaitu :
v Sayat kulit sampai didapat vena yang
dibutuhkan
v Vena disayat/ langsung tusukan
venocath
v Venocath difiksasi, dan jahit luka
sayatan
v Infus dipasang
v Luka dikompres dengan bethadine dan
ditutup dengan kain kassa seteril
6. Kalau perlu pasang spalk
7. Pasien dan alat dirapihkan kembai
dan diletakan padatempatnya semula
8. Perawat cuci tangan
D. Evaluasi
Mencatat hasil tindakan dan respon
pasien pada dokumen perawatan tentang :
· Keadaan umum pasien
· Luka sayatan dan kelancaran tetesan
infus
10.
Prosedur Menggunakan Pispot
B. Tujuan Menggunakan Pispot
1. Membantu
pasien dalam upaya memenuhi kebutuhan eliminasi
2. Mengurangi
pergerakan pasien
3. Mengetahui
adanya kelainan feces maupun urine secara visual
C. Persiapan
· Persiapan pasien
1. Mengucapkan
salam terapeutik
2. Memperkenalkan
diri
3. Menjelaskan
pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan
dilaksanakan.
4. Penjelasan
yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5. Selama
komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.
6. Klien/keluarga
diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7. Privasi
klien selama komunikasi dihargai.
8. Memperlihatkan
kesabaran, penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama berkomunikasi
dan melakukan tindakan
9. Membuat
kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)
·
Persiapan alat
1. Pispot
2. Air
dalam botol
3. Kapas
cebok/toilet tissue dalam tempatnya
5. Bengkok
6. Selimut/kain
penutup
7. Perlak
dan alasnya
8. Sampiran
9. Bel
bila tersedia
D. Prosedur Menggunakan Pispot
1. Pintu
ditutup atau pasang sampiran
2. Pasang
perlak dan alasnya
4. Pakaian
bagian bawah klien ditanggalkan kemudian bagian badan yang terbuka ditutup
dengan selimut atau kain penutup yang tersedia
5. Klien
dianjurkan menekuk lututnya dan mengangkat bokong (jika perlu dibantu oleh
perawat lain)
6. Pispot
diatur sampai terletak dibawah bokong klien, jika klien tidak dapat
melakukannya sendiri, perawat membantu dengan mengangkat bokong klien
menggunakan tangan kanan dan tangan kiri mengatur pispot sampai terpasang tepat
dan nyaman
7. Bila
klien sudah selesai, kakinya direnggangkan dan selimut dibuka. Anus dan daerah
genitalia dibersihkan dengan kapas cebok (tangan kanan menyiram dan tangan kiri
membersihkan). Kapas cebok dibuang kedalam pispot. Angkat pispot dan tutup
kembali
8. Bila
klien ingin membersihkan sendiri, perawat membantu menyiramkan air
9. Keringkan
bokong klien dengan pengalas
10. Klien
dirapihkan
11. Alat
dirapihkan
12. Pintu
dan sampiran dibuka
13. Mencuci
tangan
14. Hasil
Evaluasi
· Pasien
tidak merasa lelah dengan pergerakan yang minimal
· Pasien
merasa nyaman
15.
Melaksanakan dokumentasi :
· Catat
tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien
· Catat
tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda
tangan/paraf pada lembar catatan klien
11.
Prosedur
Bad Making
A. Persiapan Alat
· Baki dan
alasnya / troli
· Tempat tidur,
kasur dan bantal
· Alas kasur
· Perlak
· Sprei melintang
(Steek Laken)
·
Sprei alas (Boven Laken)
·
Selimut
·
Sarung bantal
·
Sprei penutup (Over Laken)
B. Pelaksanaan
1. Siapkan alat
tenun yang diperlukan diatas / troli, yang telah dilipat dan disusun menurut
urutan pemakaian (dari atas) sebagai berikut:
ü Alas kasur
ü Perlak
ü Sprei melintang
(steek Laken)
ü Sprei alas
(Boven Laken)
ü Selimut
ü Sarung bantal
ü Sprei penutup
(over Laken)
2. Dekatkan
alat-alat tenun yang diperlukan
3. Perawat cuci
tangan
4. Pasang alas
kasur dan ikatan tali-talinya ke arah dalam rangka pada tiap sudut
5. Letakkan sprei
dengan lipatan panjang yang menentukan garis tengahnya ditengah-tengah tempat
tidur.
6. Masukkan sprei
pada bagian kepala ± 25 cm kebawah kasur , kemudian buat sudut
7. Masukkan sprei
pada bagian kaki ± 25 cm kebawah kasur , kemudian buat sudut
8. Masukkan sprei
bagian sisi ke bawah kasur (posisi perawat berdiri)
9. Letakkan perlak
melintang ± 50cm dari garis kasur bagian kepala demikian pula steek laken, dan
masukkan sama-sama kebawah kasur.
10. Letakkan boven
laken secara terbalik dengan jahitan lebar dibagian kepala, mulai dari garis
kasur kemudian masukkan bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur.
11. Lipat selimut ±
25 cm dari garis kasur bagian kepala dan masukkan bagian kaki ke bawah kasur
12. Lipat boven
laken bagian atas tepat di atas garis selimut
13. Masukkan bantal
kedalam sarungnya dan letakkan bantal dengan yang tertutup ke jurusan pintu
14. Selesaikan
bagian sisi yang lain, seperti sisi yang tadi
15. Pasang sprei
penutup
a)
Evaluasi
Perhatikan kembali apakah alat-alat
tenun sudah terpasang dengan tegang dan rata. Apakah alat-alat tenun yang
terselip kebawah alas kasur.
Memandikan pasien merupakan tindakan
keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak mampu mandi secara mandiri
atau yang memerlukan bantuan.
A. Tujuan Prosedur Tindakan Memandikan Pasien
1.
Mempertahankan
kebersihan kulit
2.
Mencegah infeksi
kulit
3.
Memperlancar
peredaran darah
4.
Mempertahankan
kenyamanan pasien
B. Alat dan bahan Prosedur Tindakan Memandikan Pasien
1.
Baskom mandi 2
buah yang berisikan air dingin dan air hangat
2.
Pakaian
pengganti
3.
Kain penutup
4.
Handuk dan
waslap
5.
Tempat untuk
pakaian kotor
6.
Skrin (sampiran)
7.
Sabun
C. Prosedur kerja Tindakan Memandikan Pasien
1.
Jelaskan
prosedur pada klien
2.
Cuci tangan
3.
Atur posisi
pasien (manusia coba) menjadi posisi tidur terlentang / setengah duduk
4.
Bentangkan
handuk di bawah kepala dan bersihkan wajah, telinga dan leher dengan air hangat
/ sabun dengan waslap, lalu keringkan dengan handuk
5.
Kain penutup
(pakaian) diturunkan, bentangkan handuk di atas dada pasien dan kedua tangan
diatas handuk tersebut. Basahi kedua tangan dengan air bersih dan bersihkan
dengan menggunakan sabun dan bilas dengan air hangat lalu keringkan dengan
handuk
6.
Setelah kedua
tangan di keataskan, handuk dipindahkan kesisi pasien dan basahi daerah dada
dan perut dengan air bersih, bersihkan dengan sabun. Bilas dengan air hangat
lalu keringkan dengan handuk
7.
Kemudian pasien
dimiringkan kekiri. Handuk dibentangkan dibawah punggung sampai glutea. Basahi
daerah punggung sampai glutea dengan air bersih, bersihkan dengan sabun. Bilas
dengan air hangat lalu keringkan dengan handuk. Lalu miringkan ke kanan dan
ulangi prosedur.
8.
Setelah itu,
pasien kembali keposisi terlentang dan pakaian atas dipasangkan dengan rapi
9.
Letakkan handuk
di bawah lutut dan kemudian lutut di bersihkan dengan air bersih, sabun dan air
hangat dengan kaki terjauh terlebih dahulu. Keringkan dengan handuk
10. Ambil handuk dan letakkan di bawah glutea (bokong).
Pakaian bawah perut di buka lalu bersihkan dengan air bersih, sabun dan air
hangat pada daerah lipatan paha dan genetalia, keringkan dengan handuk. Setelah
selesai semua rapikan
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
13. Prosedur Pemasangan EKG
Suatu tindakan yang dilakukan yang bertujuan untuk
merekam jantung.
A. Persiapan alat :
I. Alat:
·
Alat monitor EKG lengkap dan siap pakai
·
Kapas alkohol dalam tempatnya
·
Jelly EKG
· Kapas / kassa
lembab
II. Pasien dan lingkungan:
· Keluarga diberi
tahu penjelasan tentang tujuan dan tindakan yang akandilakukan
· Posisi pasien
diatur terlentang datar
· Baju bagian
atas pasien dibuka
B. Pelaksanaan
1. Membuka dan
melonggarkan pakaian bagian atas, bila pasien memakai jam jamtangan, kalung dan
logam lainnya dilepas
2. Membersihkan
kotoran dan lemak menggunakan kapas alkohol pada daerah dada, kedua pergelangan
dan kedua tungkai dilokasi pemasangan manset elektroda
3. Mengoleskan
jelly EKG pada permukaan elektroda. Bila tidak ada jelly gunakan kapas basah
4. Memasang manset
elektroda pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai
5. Memasang arde
6. Menghidupkan
monitor EKG
7. Menyambung
kabel EKG pada kedua pergelangan tangan dan kedua tungkai pasien untuk rekam
ektremitas lead (I, II, II, AVR, AVF) dengan cara sebagai berikut:
a. Warna merah
pada tangan kiri
b. Warna hijau
pada kaki kiri
c. Warna hitam
pada kaki kanan
d. Warna kuning
pada tangan kiri
8. Memasang
elektroda dada untuk rekam precardial lead
9. Melakukan
kalibrasi 10mm dengan kecepatan 25 mm volt/detik
10. Memuat rekam
secara berurutan sesuai dengan lead yang terdapat pada mesin EKG
11. Melakukan
kalibrasi kembali setelah perekam selesai
12. Memberi
idantitas pasien pada hasil rekaman: Nama, Umur, Tanggal dan jam rekaman serta
nomor lead dan nomor rekam medik.
C. Evaluasi
1. Hati-hati
2. Teliti dan
cermat
3. Sabar
14. Prosedur Mengukur dan Mencatat Tanda-
Tanda
Vital
Pemeriksaan tanda vital merupakan suatu cara untuk
mendeteksi adanya perubahan sistem tubuh. Tanda vital meliputi: Suhu tubuh,
Denyut Nadi, Frekuensi Pernapasan, dan Tekanan Darah.
I.
Tujuan
:
1. Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk mengetahui rentang
suhu tubuh.
2. Mengetahui denyut nadi (Irama, Frekuensi, dan Kekuatan)
4. Menilai kemampuan kardiovaskuler
5. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan
6. Menilai kemampuan fungsi pernapasan
7. Mengetahui nilai tekanan darah.
II.
Persiapan
alat
1. Termometr dalam tempatnyalengkap
2. 3 botol masing- masing beris larutan sabun , desinfektan
dan air bersih
3. Bengkok
4. Tissue/ kassa
5. Polse toler/ jam tangan
6. Tensimeter lengkap
8. stetoskop
9. Tersedia buku catatan
10. Alalt- alat lengkap tersimpan dalam baki dengan memakai
alat
III.
Persiapan
pasien dan lingkungan
· Mengukur suhu pada aksila
1. Sebelum kerja cuci tangan
2. Menurunkan aiar raksa sampai batas reservoir
3. Bila perlu lengan baju pasien dibuka, jika ketiak pasien
basah harus dikeringkan
4. Termometer dipasang tepat pada tengah ketiak dijepitkan,
lengan pasien dilipat di dada
5. Setelah 10 menit termometer di angkat langsung di baca
dengan teliti dan di catat pada buku catatan suhu
6. Termometer dibersihkan dengan larutan sabun, memakai
tissue kemudian di masukkan dalam larutan desinfektan lalu dibersihkan dengan
air bersihdan dikeringkan
7. Air raksa diturunkan dan termometer dimasukkan ke dalam
tempatnya
· Mengukur denyut nadi dan pernafasan
1. Pengaturan posisi pasdien berbaring / duduk
2. Menetukan tempat pengukura nadi dengan menggunakan tiga
jari : jari telunjuk, tengah, manis
3. Menghitung denyut nadi dalam 1 menit
4. Mengitung pernafasan tanpa diketahui pasien selama 1
menit
5. Mencatat hasil
6. Adanya komunikasi dengan pasien
· Mengukur tekanan darah
2. Mengatur posisi tidur terlentang / semi fowler
3. Lengan baju di buka / digulung
4. Manset tensimeter di pasang pada lengan atas dan pipa
karet berda di sisiluar lengan
5. Manset di pasang tidak terlalu kuat
6. Pompa tensimeter dipasang
7. Meraba denyut nadi brachialis
8. Meletakkan pada daerah arteri brachialis
9. Sekrup balon karet ditutup , pengunci air raksa dibuka
10. Mempopa balon karet pelan- pelan sampai denyut nadi
brachialis terdengar
11. Sekrup balon di buka perlahan- lahan, pandanga mata
sejajar air raksa
12. Mencatat hasil
13. Manset dibuka dan digulung, air raksa di masukkan dalam
reservoir, kunci air raksa di tutup , tensimeter di tuutp dengan rapi
14. Mencuci tangan sesudah bekerja
D. Hasil
1.Data yang diperoleh valid sesuai sebagai hasil pemeriksaan
2.Posisi pasien pada keadaan semula
3.Alat – alat dalam keadaan siap pakai
15.
Perawatan Rambut
Merawat
Rambut merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien yang tidak
mampu memenuhi kebutuhan untuk mencuci dan menyisir rambut.
A. Tujuan :
1. Menghilangkan
mikroorganisme kulit kepala
2. Menambah
rasa nyaman
3. Membasmi
kutu atau ketombe yang melekat pada kulit
4. Memperlancar
sistem peredaran darah di bawah kulit
B. Alat dan Bahan
· Handuk
secukupnya
· Perlak
atau pengalas
· Baskom
berisi air hangat
· Shampoo
atau sabun khusus dalam tempatnya
· Kasa
dan kapas
· Sisir
· Bengkok
· Gayung
· Ember
kosong
C. Prosedur Kerja
1. Jelaskan
prosedur pada klien
2. Cuci
tangan
3. Tutup
jendela atau pasang sampiran
4. Atur
posisi pasien (Manusia coba) setengah duduk atau tidur
5. Setelah
posisi tidur, lalu letakkan perlak atau pengalas di arahkan kebawah dengan di
gulung bagian tepi menuju tempat penampungan (baskom) seperti pada gambar
6. Letakkan
baskom di bawah tempat tidur tepat dibawah kepala pasien
7. Tutup
telinga dengan kapas
8. Tutup
dada dengan handuk sampai leher
9. Kemudian
sisir rambut dan lakukan pencucian dengan air hangat selanjutnya shampoo dan
bilas dengan air hangat sambil dipijat
10. Setelah
selesai, keringkan rambut dengan handuk lalu sisir dengan rapi
11. Cuci
tangan setelah prosedur dlakukan
16.
Mengganti Alat Tenun Dengan Pasien Diatasnya
A.
Persiapan
Alat
1. Baki dengan alas / troli
2. Alat btenun: sprei, perlak, steek laken, sarung bantal
dan selimut
3. Tempat alas tebun kotor
4. Ember berisi larutan lysol 1 %
5. Ember bersi air bersih
6. Lab kerja 3 buah
B. Persiapan Pasien
1. Bila sadar, beritahukan pasien maksud dan tujuan
mengganti alat tenun
2. Mempersiapkan posisi pasien
C. Pelaksanaan
1. Kaji status pasien dan rencana tindakan keperawatan yang
dilakukan
2. Lihat keadaan alat-alat tenun yang kotor dan perlu
diganti
3. Komunikasi rencana tindakan yang akan dilakukan, jelaskan
maksud dan tujuannya
4. Siapkan alat dan bahan yang diperlukan diatas baki /
troli
5. Cuci tangan
6. Angkat selimut lalu masukkan kedalam tempat pakaian kotor
7. Miringkan pasien, bila tidak dapat miring sendiri dinatu
seorang perawat lagi yang memegang atau menahan bahu dan paha pasien dari sisi
lain
8. Tempatkan bantal dibawah kepala kepala pasien
9. Lepaskan alat tenun dibawah kasur dimana perawat berdiri
10. Gulung steek laken sampai kepunggung pasien
11. Bersihkan perlak dengan lap yang telah dicelupkan ke
dalam cairan lysol, lau bersihkan denga
air bersih, kemudian keringkan dan tutupkan sampai kepunggung pasien
(bila perlu perlak diganti)
12. Gulung sprei sampai kepunggung pasien
13. Bersihkan kerangka tempat tidur sebelah tempat perawat
berdiri.
14. Bentangkan sprei bersih memanjang dengan lipatan
tengahnya tepat pada nagian tengah tempat tidur.
15. Masukkan sprei bagian kepala dan kaki kebawah kasur,
kemudian buat sudut dan masukkan bagian sisi ke bawah kasur.
16. Bentangkan kembali perlak yang ditutupkan pada punggung
pasien.
17. Pasang steek laken bersih dan bersama dengan perlak
masukkan kebawah kasur, cara membentangkan seperti memasang sprei.
18. Terlentangkan pasien kemudian miringkan kesisi lain
19. Perawat pindah kesisi lain dan bawa alat-alat pembersihan
20. Lepaskan alat tenun dari bawah kasur
21. Angkat steek laken yang kotor, kemudian masukkan ketempat
pakaian kotor
22. Bersihkan perlak seperti cara diatas, kemudian tutupkan
pada punggung pasien
23. Angkat sprei kotor, kemudian masukkan ketempat pakaian kotor
24. Bersihkan kerangka tempat tidur seperti diatas
25. Menarik sprei bersih pada punggung pasien , lalu
bentangkan sampai rata
26. Terlentangkan pasien
27. Angkat bantal, ratakan kapukknya dan ganti sarungnya
dengan yang bersih lalu letakkan kembali dibawah kepala pasien
28. Menarik perlak
29. Menarik steek laken yang kotor dengan yang bersih
(caranya seperti memasang selimut mandi).
30. Masukkan sprei , perlak, steek laken, bagian sisi serta
bagian kepala ke bawah kasur.
31. Rapikan pasien
32. Bersihkan dan kembalikan alat-alat
17. SOP Pemasangan
NGT
Pemberian
Nutrisi Melalui Pipa Lambung
B. Tujuan :
Tindakan ini dilakukan pada klien yang
tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi per-oral atau adanya gangguan fungsi
menelan. Tindakan pemberian nutrisi melalui pipa lambung dapat dilakukan dengan
pemasangan pipa lambung terlebih dahulu, kemudian dapat dilakukan pemberian
nutrisi. Tujuan Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Lambung. Memenuhi kebutuhan
nutrisi pasien
B.Alat
· Pipa
penduga dengan tempatnya corong
· Spuit
20 cc
· Pengalas
· Bengkok
· Plester
dan gunting
· Makanan
dalam bentuk cair
· Air
matang
· Obat-obatan
· Stetoskop
· Klem
· Baskom
berisi air (kalau tidak ada stetoskop)
· Vaselin
C. Prosedur Kerja Pemasangan Pipa Lambung
1. Cuci
tangan
2. Jelaskan
prosedur yang akan dilakukan
3. Atur
posisi pasien (manusia coba) dengan posisi semi-Fowler
4. Bersihkan
daerah hidung dan pasangkan pengalas di daerah dada
5. Letakkan
bengkok di dekat pasien
6. Tentuksn
letak pipa penduga dengan cara mengukur panjang pipa dari Epigastrium sampai hidung
kemudian di bengkokkan ke telinga dan beri tanda batasnya.
7. Berikan
vaselin atau pelicin pada ujung pipa dan klem pangkal pipa tersebut, lalu
masukkan melalui hidung secara perlahann-lahan sambil pasien di anjurkan untuk
menelannya
8. Tentukan
apakah pipa tersebut benar-benar sudah masuk ke lambung, dengan cara :
9. Masukkan
ujung slang yang di klem ke dalam waskom yang berisi air (klem di buka) dan
perhatikan bila ada gelembung, pipa masuk ke paru, dan jika tidak ada gelembung
berarti pipa tersebut masuk kedalam lambung setelah itu di klem atau dilipat
kembali
10. Masukkan
udara dengan spuit ke dalam lambung melalui pipa tersebut dan dengarkan dengan
stetoskop. Apabila di lambung terdengar bunyi, berarti pipa tersebut sudah
masuk. Setelah itu, keluarkan udara yang ada di dalam lambung sebanyak yang
telah di masukkan
11. Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan
18.
Pemberian
Nutrisi
A. Alat
dan Bahan Pemberian Nutrisi Melalui Pipa Lambung
·
Corong
·
Spuit 20 cc
·
Pengalas
·
Makanan dalam bentuk cair
·
Air matang
·
Obat-obatan (Bila ada)
·
Klem
·
Stetoskop
B. Prosedur Kerja Pemberian Nutrisi Melalui Pipa
Lambung
1. Jelaskan
prosedur yang akan dilakukan
2. Cuci
tangan
3. Atur
posisi semi-Fowler
4. Pasangkan
pengalas
5. Letakkan
bengkok
6. Periksa
dahulu sisa makanan di lambung dengan menggunakan spuit yang di aspirasikan ke
pipa lambung
7. Buka
Klem atau penutup
8. Lakukan
tindakan pemberian makan dengan cara pasang corong/spuit pada pangkal pipa
9. Masukkan
air matang kurang-lebuh 15 cc pada awal dengan di tuangkan lewat pinggirnya
10. Berikan
makanan dalam bentuk cair yang tersedia. Kemudian, bila ada obat-obatan
masukkan dan beri air minum lalu klem pipa penduga
11. Catat
hasilnya atau respon pasien selama pemberian makanan
12. Cuci
tangan setelah prosedur dilakukan
19.
Pemasangan Kateter
Tindakan
keperawatan dengan cara memasukkan kateter ke dalam kandung kemih melalui
uretra.
A. Tujuan
1.
Membantu
memenuhi kebutuhan eliminasi.
2.
Sebagai
pengambil bahan pemeriksaan.
B. Persiapan Alat
1.
Sarung tangan
steril
2.
Kateter steril
(sesuai ukuran dan jenis)
3.
Duk steril
4.
Minyak pelumas
atau / jeli
5.
Larutan
pembersih antiseptik (kapas sublimat)
6.
Spuit yang
berisi cairan
7.
Perlak dan
alasnya
8.
Pinset anatomi
9.
Bengkok
10. Urinal bag
11. Sampiran
C. Prosedur kerja
a. Untuk Pria
1. Jelaskan prosedur
2. Cuci tangan
3. Atur ruangan / pasang sampiran
4. Pasang perlak / alas
5. Gunakan sarung tangan steril
6. Pasang duk
steril
7. Pegang penis dengan tangan sebelah kiri, lalu
preputium ditarik sedikit ke pangkalnya dan bersihkan dengan kapas sublimat /
savlon
8.
Beri minyak
pelumas atau / jeli pada ujung kateter, lalu masukkan pelan-pelan, sambil
menganjurkan untuk menarik nafas
9.
Jika tertahan
jangan dipaksa
10. Setelah kateter masuk, isi balon dengan cairan
aquades untuk dipasang tetap
11. Sambung kateter dengan urine bag dan fiksasi ke arah
atas paha / abdomen
12. Rapikan alat
13. Cuci tangan
b.
Untuk Wanita
1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur
3. Atur ruangan / pasang sampiran
4. Pasang perlak / alas
5. Gunakan sarung tangan steril
6. Pasang duk steril
7. Bersihkan vulva dengan kapas sublimat dari atas ke
bawah (kurang lebih 3 kali)
8. Buka labia mayora dengan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri lalu bersihkan bagian dalam
9. Beri minyak pelumas atau / jeli pada kateter, lalu
masukkan pelan-pelan, sambil anjurkan pasien untuk menarik nafas, masukkan atau
hingga urin keluar
10. Setelah selesai, isi balon dengan cairan aquades
untuk dipasang tetap
11. Sambung kateter dengan urine bag dan fiksasi ke arah
samping
12. Rapikan alat
13. Cuci tangan
DAFTAR
PUSTAKA
izin copy ,terima kasih
BalasHapus